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    腹会阴直肠癌联合切除术

    (别名:Miles手术,直肠癌腹会阴联合切除术)
    标签: 开刀

      腹会阴联合切除术即Miles手术,Miles手术作为直肠下段癌和肛管癌的根治性手术,普遍应用于临?#30149;?#20999;除?#27573;?#24191;、功能性损坏大及永久性肠造口等因素,对病人术后的某些正常功能——如排便功能、排尿功能、性功能等影响较大;手术并发症和术后肠造口所出现的问题?#29616;?#24433;响了病人术后的生活和生存质量。正确的围手术期处理手术前准确估计病变?#27573;?#21644;手术叨除?#27573;В?#26415;中正确和安全地操作及术后正确处理肠造口,是减少对病人正常功能的影响、提高病人术后生活和生存质量的关键。

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    目录:
    基本信息 适应症 不适宜人群 术前 手术过程 术后 相关疾病

    腹会阴直肠癌联合切除术适应症

      肛管癌或直肠下段癌,肿瘤下缘距齿线6cm以内的(如肿瘤分化低,局部浸润深,可延长到8cm以内),且无远距离转?#26222;摺?/p>

    腹会阴直肠癌联合切除术不适宜人群

      若病人梗阻明显,宜行二期手术,预先做结肠造口,待梗阻解除后,再行切除术。

    腹会阴直肠癌联合切除术术前

    腹会阴直肠癌联合切除术注意事项:

      1.腹部手术组术者宜站在病人左侧,以利盆腔内操作,但在结扎切断肠?#30340;?#19979;血管和浆乙状结肠肠壁或?#30340;?#19982;侧腹壁缝合固定时,宜在病人右侧操作。

      2.切开乙状结肠?#30340;?#26681;部时,应注意多保留后腹膜,以免腹部手术结束时,无法拉拢、缝合。如果后腹膜不能对拢时,可将其两侧边缘向侧面分离,?#37096;?#23558;膀胱底部的腹膜稍作分离,务必使盆?#22351;?#37096;腹膜完整缝合,并将肠?#30340;?#19979;动脉根部覆盖缝合,其余部分可任其敞开不缝。

      3.切开乙状结肠?#30340;?#26681;部的后腹膜后,应及早显露输尿管,下端直达膀胱,并绕过?#24202;肌?/p>

    腹会阴直肠癌联合切除术术前准备:

      1.检查肝、肾功能。有膀?#29366;?#28608;症状者,应作膀胱镜检查,?#31169;?a href="http://www.8409249.com/yxmc/rentiqiguan/pg">膀胱,输尿管有无肿瘤侵及。

      2.提高病人一般情况,给予高蛋白、高热量和低渣饮食。

    腹会阴直肠癌联合切除术手术过程

    • 第1步

      行左下腹部旁正中切口,上自脐上2~4cm,下至耻骨联合。

    • 第2步

      进入腹腔后,有步骤地探查全腹腔内有无癌肿转移。首先触摸肝脏有无硬结,然后检查腹主动脉前、肠?#30340;?#19979;血管和髂内血管附近淋巴结有无转移。最后查明癌肿的?#27573;?#21450;其周围情况。

    • 第3步

      如?#33539;?#21487;以切除时,即用湿盐水?#24202;?#22443;将小肠推向上腹部,充分显露手术野。用?#24202;?#26465;在癌肿近端扎住肠管。提起乙状结肠,拉向右侧,沿乙状结肠?#30340;?#24038;侧根部及?#21040;?#32928;的腹膜反折处剪开,并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹)。向左分离盆腔腹膜,显露左侧输尿管、精索血管或卵巢血管,避免损伤。

    • 第4步

      向右游离乙状结肠?#30340;?#21040;腹主动脉分叉处,注意分离和切除左髂血管附近的淋巴结,再将乙状结肠翻向左侧,用同样方法将乙状结肠?#30340;?#30340;右侧根部切开,向上到肠?#30340;?#19979;动脉根部,向下至直肠膀胱陷凹,与对侧切口相会合,同时认清右侧输尿管的走向。

    • 第5步

      在肠?#30340;?#19979;动脉根部的右侧显露肠?#30340;?#19979;静脉,注入抗癌药物后(一般注入5-Fu 250mg),用中号不吸收线结扎两道。

    • 第6步

      再用3把止血钳夹住肠?#30340;?#19979;动脉(近端2把,远端1把),切断后用不吸收线结扎两道。如已发现乙状结肠?#30340;?#20869;淋巴结?#29366;蟆?#21457;硬,疑有癌肿转移时,应在肠?#30340;?#19979;动脉根部结扎,结扎时应注意避免损伤输尿管。

    • 第7步

      在骶?#30331;?#36827;入骶前间隙,直视下锐性分离游离直肠背侧到盆底,超越尾骨尘。目前认为,直肠癌根治性切除应包括全部直肠?#30340;?#25110;至少包括肿瘤下5cm的直肠?#30340;ぃ食?#20043;为直肠?#30340;?#20840;切除(total mesorectal excision,TME),因直肠?#30340;?#20869;肿瘤细胞残留是术后局部复发主要原因之一。过去用手做钝性分离,易撕破直肠?#30340;ぃ?#23548;致切除不全,分离时要注意不要损?#32034;?#21069;静脉丛。万一有损伤出血量大时,可先以纱垫填?#26775;?#32487;以手指压迫骶骨面上的静脉孔,再以特制的不锈钢钉钉入,可获满意的止血效果。如无不锈钢钉可填入热盐水?#24202;?#22443;压迫止血。

    • 第8步

      向上向后提起直肠,用剪刀、电刀或剥离子分离直肠前壁,使之与膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁分开(女性应将直肠与阴道后壁分开)

    • 第9步

      分离两侧直肠侧韧带。先将直肠向上向左提起,显露右侧直肠侧韧带,用两把长弯止血钳夹住后,切断结扎(直肠下动脉亦被结扎在内)。钳夹或结扎时都应注意避免损伤输尿管。然后用同法处理左侧直肠侧韧带。

    • 第10步

      将直肠前后左右都分离到肛提肌平面,在原切口左侧,相当髂前上棘与脐孔连线的中、外1/3交界处(即术前做造口记号处)。做一直?#23545;?.5~3cm的?#27531;?#20999;口,将皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜切除。顺肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌,切开腹膜。

    • 第11步

      用一?#24310;?#40831;直止血钳自此造口处伸入腹腔内,夹住预定切断的近端乙状结肠,在其远侧再夹一把止血钳,在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹外约4~6cm,做人造肛门用。或者按Goligher的办法,将近端乙状结肠通过腹膜后隧道引至造口位置。腹膜外结肠造口法最大优点是:造口肠段经腹膜外引出,消除?#31169;?#32928;旁?#23548;?#38553;,排除了小肠内疝的潜在危险。又因被覆的腹膜有一定保护作用,能?#38047;?#36896;口回缩、脱出及旁疝的发生,且可减少梗阻、狭窄和造口水肿等并发症。

    • 第12步

      近?#31169;?#32928;断端暂用?#24202;?#20445;护,远?#31169;?#32928;断端?#20040;?#19981;吸收线做荷包缝合,使残端包埋入肠腔,再用?#24202;及?#25166;或橡皮手套套上,送入骶前凹内

    • 第13步

      当会阴部手术组将乙状结肠及直肠切除后,腹腔内用温盐水冲洗。经?#27807;字?#34880;后,用1-0号铬制肠线连续缝合盆?#22351;?#37096;两侧腹膜,重建盆底,近?#31169;?#32928;壁的脂肪与腹膜、筋膜和皮下组织各用细不吸收线间断缝合数针。拉出腹外的结肠仍用有齿止血钳夹住,术后48h松开,目前结肠造口处多采用开放缝合法。即切除被有齿止血钳钳夹的结肠断端,用红汞消毒和止血后,将肠壁边?#31561;?#23618;与周围皮肤边缘用1-0号铬制肠线间断缝合一圈,每针相隔1cm,人工肛门手术完毕后,立即用消毒一件式或二件式人造肛门袋;可防止伤口感染,也减轻护理负担。

    • 第14步

      将近端乙状结肠?#30340;?#29992;细不吸收线间断缝合于外侧壁层腹膜上,以防术后形成内疝。最后将小肠恢复正常位置,将大网膜拉下覆在小肠上,使小肠不与腹壁切口接触,以防术后肠粘连。切口?#24202;?#32541;合。

    • 第15步

      当腹部手术组已将直肠完全分离后,会阴部手术组即开始手术。先用一块干?#24202;?#22622;入直肠内,后?#20040;?#19981;吸收线围绕肛门缘做一荷包缝合,关闭肛门口。

    • 第16步

      再在距离肛门2~3cm处做一梭形切口,前面到会阴中间,后面到尾骨尖端,切开皮肤和皮下组织,结扎出血点。用组织钳夹住肛门侧皮肤切口的两侧边缘,包住肛门。

    • 第17步

      手?#32959;?#32455;钳,把肛门拉向另一侧,用拉钩将切口外侧边缘向外牵开,沿坐骨结节及臀大肌内侧?#23548;?#32493;分离,并尽量切除坐骨直肠窝脂肪,显露肛提肌,注意结扎肛门动脉,将肛门直肠推向前方,在尾骨尖前方切?#32454;?#38376;尾骨韧带,显露肛提肌,用左手?#23616;覆?#20837;肛提肌上面的直肠后间隙,将左侧髂骨尾骨肌向下牵拉,使左前髂骨尾骨肌显露更?#29992;?#26174;,在紧贴其外侧附着处用电刀切断,注意结扎出血点。

    • 第18步

      然后用同法用电刀切断右侧髂骨尾骨肌,将肛门直肠向前牵拉,用电刀横形切开盆筋膜壁层,用手指钝性分离,伸入骶骨前间隙,与腹部手术组会合。然后将远端乙状结肠和直肠拉出切口外,切断直肠尿道肌和部分耻骨直肠肌。在男性应按留置导尿管所标志的尿道位置细心分离,避免损伤尿道膜部;在女性须将直肠与阴道分离。这样就将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除,盆腔创面经彻底冲洗及止血后,在创口内放两根双套管引流,各自在切口两侧另做戳创引出。会阴?#31185;?#32932;切口用不吸收线间?#20808;?#24335;缝合。近年来,有人设计股薄肌或臀大肌代替括约肌以及套叠式人造肛门的手术,试图在去除肛管括约肌的情况下,即在Miles手术时,将近端乙状结肠改置于会阴部切口处,一期或二期行括约肌成形术。

    腹会阴直肠癌联合切除术术后

    腹会阴直肠癌联合切除术并发症:

      落、扭曲、受压或堵塞

    腹会阴直肠癌联合切除术术后护理:

      1.术后12小时内取平卧位,以减轻对盆底腹膜缝合处的压力,加速下肢静脉回流。12小时后改为?#33009;?#20301;或侧卧位。5日后开?#35745;?#24202;活动。

      2.术后继续肠减压。在肠音恢复、结肠口排气后拔除?#33145;埽?#24320;始流质饮食。

      1~2日后改为半流质。

      3.记出入液量。根据尿量决定静脉输液量,根据血红蛋白测定决定输血量。

      4.应用抗生素。体温正常2日后停用。

      5.留置导尿。可接三叉管,并且安装膀胱冲洗吊瓶,每6小时用无菌生理盐水冲洗1?#21361;看?50ml,每3小时开放导尿管,排空膀胱1次。操作中注意无菌技术。每日以抗生素液清除尿道口?#32622;?#29289;。集尿瓶和导尿管末端均应保?#27835;?#33740;。3~5日后试行拔除导尿管,鼓励并训练病人自?#20449;?#23615;。

      6.每日观察结肠结瘘口肠壁血运和回缩、外翻等情况。注意开始排气、排便的时间和大便干、稀程度,以便决定饮食品种。如大便?#38382;?#22826;多或太稀,可应用颠茄类药物和收?#24067;痢?#24212;勤换敷料或肛瘘袋,保持局部皮肤?#31245;?/a>。术后10日应以手指探查造瘘口,如有狭窄,应及时扩张。

      7.会阴部切口有大量血性?#33655;?#20986;,应经常更换棉垫,保持局部?#31245;錚?#36991;免感染。术后3日开始逐渐拔出香烟引流通,3~5日后开?#21450;?#20986;凡士林?#24202;?#26465;,1周后可完全拔除。如腔内?#32622;?#30340;较多,可用1∶000新洁尔灭或利凡?#31561;?#28082;冲洗,并继续用凡士林?#24202;?#24341;流,以免外口闭塞,遗留残腔或窦道,延长愈合时间。

      8.术后1周拆除腹壁及会阴缝线。

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